Персонализированная медицина: как российские медики внедрили новый метод лечения ретинопатии недоношенных

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире рождается примерно 15 миллионов недоношенных детей, у которых при этом часто возникают серьезные проблемы со здоровьем. Одна из них, связанная с нарушением зрительных функций, долгое время в медицине считалась практически неразрешимой. Однако ученым Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова (РНИМУ) удалось внедрить новый метод лечения.

Как работает этот метод? В чем заключаются основные трудности лечения глазных заболеваний? Рассказываем вместе с автором исследования, врачом-офтальмологом, доктором медицинских наук, профессором кафедры офтальмологии Института материнства и детства (ИМД) РНИМУ, главным научным исследователем Научно-практического центра специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ Евгением Сидоренко.

Агрессивные клетки

Ретинопатия недоношенных — одно из наиболее частых и тяжелых заболеваний, которое приводит к отслоению сетчатки глаза и безвозвратной потере зрения. В группу риска попадают недоношенные дети: до 36 недель. При этом риск увеличивается, если вес ребенка составляет 2 200 грамм и ниже.

«Хотя у нас есть определенные достижения в хирургии и неонатологии, у таких пациентов возникает много сопутствующих патологий. Мы проводим операции, стараемся сделать так, чтобы у пациента сохранилось хотя бы светоощущение, и он мог адаптироваться к окружающему миру. Но, к сожалению, это не позволяет зрению полностью восстановиться. С учетом, что 90% информации мы получаем благодаря способности видеть, это приводит к дополнительным трудностям, в том числе социальным», — рассказывает профессор кафедры офтальмологии ИМД РНИМУ им. Н. И. Пирогова Евгений Сидоренко.

Почему это заболевание трудно вылечить? Дело в том, что при ретинопатии недоношенных сосуды в глазном яблоке не успевают полностью сформироваться и заполняют только центральную часть глаза. Область, в которой нет сосудов, начинает вырабатывать особые клетки — цитокины. В норме такие клетки нужны нашему организму, поскольку играют важную роль в иммунной системе. Но в данном случае они вырабатываются в огромном количестве. Рецепторы принимают этот сигнал и запускают хаотичное, ускоренное развитие сосудов, которые, в свою очередь, начинают расти очень агрессивно. В результате на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки возникает пролиферация — процесс размножения клеток, приумножающий объем тканей. В этом месте начинается отслоение сетчатки.

«Очень важно вовремя отследить этот процесс и провести хирургическое лечение. Если мы в течение ближайших суток не окажем квалифицированную помощь такому пациенту, возникает огромный риск, что ребенок станет слепым или слабовидящим», — подчеркивает эксперт.

Тяжелый выбор

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения является лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки — то есть тех, в которых сосуды не успели прорасти. Специалисты ограничивают эту область нанесением лазерных коагулятов специальным лазером, чтобы сосуды не стремились прорасти в зоны, где не успели физиологично прорасти сосуды у недоношенного ребенка. Но у этого способа есть недостатки.

«Этот подход будет успешным, если применить его превентивно, либо на ранних этапах заболевания. Но если провести процедуру на стадии, когда сосуды уже успели неправильно прорасти, специальные клеточки — цитокины — которые уже выделились сосудистой зоной, продолжат посылать сигнал для роста, находясь в стекловидном теле глаза», — говорит Евгений Сидоренко.

На этом этапе, когда метод оказывается неэффективным, возникают трудности. Один из вариантов решения: полностью удалить стекловидное тело и заменить его специальным раствором. Такую операцию, занимающую в среднем несколько часов, недоношенный ребенок может тяжело перенести. Или возникают противопоказания по сопутствующим патологиям, не позволяющим своевременно оказать помощь. Часто после этого дети нуждаются в длительной реабилитации.

Но этот путь подойдет не для всех. У некоторых пациентов может быть противопоказание к проведению длительной хирургии. Это особенно касается тех, у кого, помимо ретинопатии недоношенных, есть другие осложнения. В результате перед родителями возникает тяжелый выбор: дать согласие на операцию, которая представляет серьезный риск для недоношенного ребенка, либо от нее отказаться.

Альтернативный подход

Поисками альтернативного подхода ученые РНИМУ им. Н. И. Пирогова начали заниматься еще в 2009 году. Как пояснил автор исследования, большую роль в работе сыграл многолетний опыт проведения офтальмологических операций, а также сотрудничество с другими специалистами, педиатрами и неонатологами.

«К исследованию нас побудили вызовы, с которыми сталкивались врачи, работающие с недоношенными детьми, и родители пациентов. Мы проанализировали все процессы заболевания, изучили факторы, влияющие на его тяжесть», — комментирует эксперт.

Удивительно, но решение подсказал опыт коллег совсем другого профиля — в области лечения онкологии. Дело в том, что, как и в случае с ретинопатией недоношенных, опухоль также вырабатывает цитокиновые факторы роста. Чтобы остановить этот процесс, используют препарат под названием Бевацизумаб. В его состав входят особые антитела, блокирующие формирование новых сосудов в злокачественных образованиях. Вероятно, что таким же образом это средство может воздействовать на чрезмерный рост глазных сосудов.

«Изучив опыт онкологов, мы приняли решение, что следует применить аналогичный метод. Только дозировка нужна в тысячи раз меньше. Поскольку у онкологов самому маленькому пациенту, которому назначали лекарство, было полтора года, а возраст наших пациентов составляет не более четырех недель. При этом вес пациентов которым мы проводили лечение составляет от 440 грамм», — говорит Евгений Сидоренко.

Потушить цитокиновый шторм

По словам руководителя проекта, внедрить новый метод в клиническую практику удалось благодаря поддержке ученого совета и локального этического комитета. Специалисты пришли к выводу, что препарат действует как эффективный антидот для цитокинов, блокируя избыточное количество этих клеток. Исследования показали, что его введение позволяет сосудам принимать правильную форму, так, как это генетически запрограммировано природой.

«Можно сказать, мы изобрели своего рода „огнетушитель“ для цитокинового шторма. Мы рассчитали количество вещества, определили место и оптимальные сроки введения препарата для достижения высокой эффективности. Хотя мы провели масштабную работу, первая операция была очень волнительной. Но переживали напрасно, результаты оказались успешными», — делится доктор медицинских наук.

К настоящему времени врачи провели уже более трех тысяч таких операций. Одно из преимуществ этого подхода состоит в том, что он не требует сложных хирургических вмешательств, наркоза и последующей реабилитации. В отличие от традиционного метода, процедура занимает всего несколько минут. Дальнейшие наблюдения показали, что у пациентов физиологично развиваются зрительные функции.

«Еще одна проблема в том, что после стандартных видов лечения, например, лазерной коагуляции, у пациента на всю жизнь остаются рубцы. Он вынужден ежегодно наблюдаться у врача-офтальмолога на протяжении всей жизни, поскольку эти участки могут привести к отслоению сетчатки. Появляются ограничения к физическим нагрузкам, выбору профессии, значительно снижая качество жизни. У нового метода таких проблем нет», — отмечает эксперт.

Сейчас такой способ лечения ретинопатии недоношенных применяют в нескольких клиниках в Москве и Московской области: в Научно-практическом центре специализированной медицинской помощи детям им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ДЗМ, Российской детской клинической больнице, Морозовской больнице, а также в нескольких клиниках в Санкт-Петербурге.

Широкое внедрение этого метода в общую клиническую практику в ближайшем будущем продолжится, добавляет Евгений Сидоренко. На базе НПЦ им. В. Ф. Войно-Ясенецкого ученый с коллегами проводят обучение для врачей-офтальмологов из других регионов, а также оказывает дистанционную поддержку специалистов, начинающих применять этот метод лечения.

Индивидуальный подход

Авторы нового метода продолжают развивать исследования в этой области, делятся опытом с зарубежными коллегами, представителями международного научного сообщества. Одна из актуальных задач — поиск препаратов нового поколения. Как уточнил Евгений Сидоренко, сегодня появляются средства, которые могут эффективнее и безопаснее проводить лечение самым маленьким пациентам.

«В ближайшие месяцы на российском рынке должен появиться препарат, который мы очень ждем. У него в составе есть белки, ингибиторы плацентарного фактора роста, имеющие эффективность потенциально выше, чем препараты используемые в настоящее время», — рассказывает профессор.

Предложенный учеными метод лечения может стать еще одним из примеров тенденций в развитии современной науки — персонализированной медицины. Это направление подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом его генетических, биохимических и других характеристик. Специалисты определяют стратегию лечения, в том числе дозировку и сочетание препаратов, основываясь на особенностях конкретного пациента и патологических процессов в его организме.

Чтобы это направление развивалось активнее, необходимо поддерживать исследования в области генетики, считает ученый. При таком условии достичь серьезных прорывов в медицине можно уже в течение ближайших десяти лет. Когда врачи смогут сделать лечение более эффективным, скорректировав профиль препаратов, определив нужный уровень микроэлементов, кислот и витаминов.

«Мы идем по пути персонализированной медицины, позволившей нам перенести ретинопатию недоношенных из патологии, которая раньше считалась приговором и пожизненной проблемой, в разряд контролируемого заболевания, позволяя забыть про данную патологию при правильном лечении. И теперь, наконец, можем сказать пациентам: „Ничего страшного, мы вам поможем, все будет хорошо“», — заключает автор работы Евгений Сидоренко.

Анна Шиховец