Реабилитолог о протезировании: научный взгляд на технологии, мотивацию и организацию помощи

За последние годы рынок ассистивных технологий заметно вырос. В числе основных драйверов — государственная поддержка, растущий спрос на высокотехнологичные изделия и локализация производства. В ведущих вузах разрабатывают бионические протезы, устройства с сенсорной обратной связью и другие инновации, призванные повысить качество жизни людей, нуждающихся в протезировании.

Насколько востребованы такие технологии в реальной жизни? Как происходит адаптация к ним? И почему хороший реабилитолог — это еще и немного философ? Об этом порталу Наука.рф рассказала врач-реабилитолог, основатель «Онлайн-школы ходьбы на протезах» Елена Мезенцева.

 — Елена, расскажите, насколько технологичны протезы, которые сегодня используют?

 — Нужно сразу отметить, что протезы ног и рук — это абсолютно разные истории. Устройства для нижних конечностей делятся на механические и электронные. Особой разницы между ними нет, электронные лишь улучшают управление механикой. Они оснащены датчиками, гироскопом и микропроцессором, которые анализируют движения и меняют скорость, подстраиваясь под ходьбу.

Механические протезы чаще используют для стоп: движения в этой области минимальны, поэтому никакие сигналы посылать в них не нужно. Они создаются с учетом веса, уровня двигательной активности человека и могут отличаться по геометрии и ударной нагрузке. За счет материала и конструкции изделия являются энергосберегающими.

Электронные протезы, как правило, используют для коленного и тазобедренного суставов, во многом потому что они дают ощущение устойчивости и безопасности. При неправильной ходьбе электроника не даст протезу согнуться и уронить человека, регулируя тормозной механизм.

Часто электронные протезы ошибочно называют бионическими. Но для ног такие протезы не делают: в них не вмонтированы электроды, считывающие с мышц миопотенциал и посылающие сигнал к действию. Хотя электронные протезы тяжелее механических, чаще всего выбирают именно их, чтобы чувствовать себя безопасно. С таким устройством человек меньше боится упасть, ходит более расслабленно, и у него есть больше сил. Но сам протез повлиять на ходьбу не может.

Устройства могут различаться и по конструкции — одноосные (с одной осью вращения), моноцентрические и полицентрические — а также по тормозному механизму: фрикционный тормоз, замковый ручной механизм, гидравлический поршень, либо геометрия модуля может его обеспечивать.

 — Какие есть виды протезов рук? Какой у них принцип работы?

 — Если человек хорошо освоил протез ноги, со стороны это устройство будет практически незаметно. А вот протез руки всегда будет видно. Дело в том, что в ноге всего два основных сустава — коленный и голеностопный, их движения ограничены. В руке же десятки суставов, которые обеспечивают огромное разнообразие движений и поворотов.

Протезы для рук делятся на два типа: активные и пассивные. К пассивным можно отнести косметический протез, напоминающий привычное положение руки, рабочий протез с насадкой (пила, молоток, крюк). В свою очередь, активные протезы бывают тяговые (когда на плечи надевается резиновый бандаж, он тянет трос, раскрывая и закрывая руку) и бионические: в культеприемную гильзу монтируют электроды — на мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели — от них идет сигнал к движению кисти. В целом, можно сделать протез для любого уровня ампутации. Другой вопрос — будет ли человек им пользоваться.

 — Чего не хватает даже самым технологичным протезам?

 — Можно вспомнить фильм «Терминатор», в котором главный герой свободно двигает пальцами, наблюдая за движением тяг в предплечье. Вот до такого нам еще далеко. Даже самые современные протезы не дают естественных физиологических движений.

Но главная проблема в другом. В нашей стране порядка 250–300 тысяч человек живут с ампутациями и нуждаются в протезировании. Технологий много, но людей не учат ими пользоваться. Например, есть инновационные разработки, которые регистрируют электрические сигналы клеток головного мозга, чтобы позволить человеку управлять рукой. Или специальные рюкзаки с датчиками, которые нужны только для того, чтобы можно было двигать стопой. На мой взгляд, такие технологии избыточны. Если человек не освоил протез, смысла в инновациях нет. Я знаю случаи, когда люди покупали дорогие электронные устройства со множеством функций, но обращались с ними как с простыми механическими. Просто потому, что привыкли. Этот разрыв меня как реабилитолога волнует гораздо больше, чем сами технологии.

 — Что самое сложное для человека в адаптации к протезу?

 — Самое сложное — принятие себя таким, какой есть. Физическую форму можно набрать, а вот найти внутреннюю мотивацию намного труднее. Это не значит, что человек, выбравший коляску, слабый. Если он продолжает жить активно и получать удовольствие, значит, просто не хочет ходить на протезах. Главное — принять себя и видеть радость в жизни. А радость мы чувствуем в душе и в мыслях, то есть в груди и в голове, а не в левой пятке или правой коленке. Важно помочь людям это осознать.

Я работаю в этой сфере уже 13 лет. И убеждена, что лучший психолог для человека с ампутацией — это тот, кто сам через это прошел и вернулся к социальной жизни. Работает, воспитывает детей, ездит в отпуск. Неважно, прошла эта беседа очно или онлайн, важно пообщаться лично, чтобы человек мог задать вопросы и понять, что позитивные перспективы есть.

 — В интервью на нашем подкасте вы рассказывали, что учите людей не просто ходить, а жить. Что это значит на практике?

 — Стандартное обучение ходьбе на протезах включает движение по ровной поверхности, в помещении и на улице, а также преодоление ступенек и пандусов. На этом все. Но стоит понимать, что в обычной жизни спокойно ходить по ровной земле приходится не так уж часто. Например, нужно успеть за автобусом или перейти дорогу, покрутив по сторонам головой, донести сумку и ребенка за руку. Эта многозадачность часто вынуждает человека с ампутацией оставаться дома.

Когда человек находится в реабилитационном центре, все вокруг знают, что он учится ходить с протезом. Ему дают простор, он идет в удобном для себя темпе, везде можно сесть. В реальной жизни есть ветер или дождь, скамеек может не быть, дорога бывает неровной, а пандусы без поручней. Наш подход состоит в том, чтобы выходить с человеком на улицу, идти в магазин, отработать бытовые действия, например надеть и снять рюкзак. О таких вещах мало кто думает.

Еще одна проблема в том, что если человека не научили пользоваться протезом, он будет опираться на здоровую ногу, которая со временем начнет болеть от возрастающей на нее нагрузки. Поэтому важно не просто научить передвигаться с протезом, а выполнять ежедневные задачи, чтобы человек понимал: в протезах может быть удобнее, чем без них.

 — Как выстроено обучение в вашей школе?

 — Мы работаем очно и онлайн. По моему опыту, второй формат эффективнее: я через камеру вижу все ошибки, могу показать на себе, как лучше двигаться, как переставить стул или опереться на диван. Человек тренируется в своей среде, а не в идеальных условиях реабилитационного центра. Для очного обучения выделяют около десяти занятий, но для некоторых этого мало. Онлайн мы можем заниматься месяцами, пока не добьемся хороших результатов.

При этом многие думают, что для обучения необходимо специальное оборудование. Например, часто используют беговую дорожку. Но там человек держится за поручни и идет по ровному полотну, в то время, как дома таких условий нет.

 — То есть тренажеры для реабилитации не нужны?

 — Они полезны для конкретных задач, но не заменяют полноценное обучение. Если человек без ног накачал руки и умеет делать жим лежа, это не поможет ему нести тяжелые сумки из магазина: поскольку нет устойчивого центра тяжести, можно потерять равновесие и упасть. Тренажеры нужны, но это лишь один из этапов. Сама по себе сила или выносливость не научат человека ходить. Важно объединять все навыки.

 — В вашем центре разработали уникальный экзоскелет. Для чего он нужен?

 — Если быть точнее, это легкая измерительная экзосистема (ЛИЭС). Экзоскелет обычно подразумевает тяжелую опорную конструкцию, а у нас всего несколько датчиков, которые надеваются на тело и помогают анализировать ходьбу. Подобных систем сегодня много, но, как правило, они привязаны к лабораториям: нужно специальное помещение, оборудование, присутствие специалиста. Наше устройство можно отправить почтой в любой регион. Человек сам крепит на себя датчики, ходит с ними дома или на улице, а данные передаются нам по мобильной связи.

У этой технологии есть еще одно важное преимущество. Когда в лаборатории людей просят пройти десять метров, они фокусируются и стараются идти идеально, практически подиумной походкой, потому что знают, что их оценивают. В жизни у нас другая походка. Благодаря датчикам мы можем получить реальные данные, увидеть нарушения и скорректировать план обучения.

К тому же большинство аппаратов анализируют только ноги, а движение плечевого пояса, например, упускают. Наш прибор это учитывает. Он подходит всем, кто восстанавливает походку, в том числе после травм, переломов и заболеваний нервной системы.

Легкая измерительная экзосистема (ЛИЭС), разработанная в «Школе ходьбы на протезах»

 — Сколько времени в среднем занимает адаптация к протезу, с учетом, что человек готов морально и физически?

 — Если ампутация ниже колена, то через месяц он сможет пойти без костылей. Если выше, либо нет двух ног ниже колен — 3–4 месяца. Самое сложное — отсутствие обеих ног с потерей одного или двух коленей. В этом случае освоение протезов может занять годы.

В моей практике встречались люди, которые уверяли, что готовы к протезам, но в итоге выбирали коляску. И были те, кто сомневался в себе, а в результате ходили только на протезах. Поэтому дать точный прогноз невозможно. Мотивацию нельзя навязать, можно только помочь ее найти. Но говорить человеку, что все зависит от него, тоже не стоит. Потому что научить жить с протезом может только врач-реабилитолог.

 — Какими компетенциями должен обладать специалист в этой области?

 — Образование может быть средним или высшим медицинским, либо связано с адаптивной физической культурой. Врач-реабилитолог должен разбираться в анатомии, психологии здорового и травмированного человека, в вопросах этики, а также изменениях тела после ампутации, знать технические особенности протезов и как выглядит процесс протезирования. И, как ни удивительно, обладать знаниями в области философии и логики.

Потому что помимо физиологии и биомеханики, следует понимать: помочь человеку вернуться в нормальную жизнь можешь только ты. Это уникальная специальность. Важно не задеть, не обидеть, убедить найти в себе силы. Нельзя просто дать рекомендации и уйти. Необходимо максимально вовлекаться в процесс реабилитации.

 — С какими трудностями сталкивается эта область реабилитации сегодня?

 — Сейчас это направление активно развивается. Появляются образовательные программы, в том числе курсы для специалистов по адаптивной физкультуре, формируются стандарты и подходы к оценке результатов реабилитации, принимаются решения на законодательном уровне. С одной стороны, впереди еще много задач, но с другой, раньше и того, что есть сейчас, не было. Поэтому я считаю, что мы находимся в переходном периоде. Это непростой процесс, потому что работа с людьми после ампутации требует координации усилий медиков, социальных служб, протезных предприятий, различных ведомств.

Движение в этом направлении уже идет, но как в любой молодой и быстрорастущей сфере, здесь еще многое предстоит отладить: от подготовки кадров до четких критериев результатов.

Медикам и техническим специалистам хорошо известно, что военные действия дают скачок к развитию технологий, в том числе для медицины и реабилитации. Потому что есть потребность как можно быстрее и эффективнее помочь людям. Поэтому СВО сыграла свою роль, подсветила высокую потребность в квалифицированной помощи в части реабилитации и протезирования.

 — Если бы у вас были неограниченные ресурсы, какие задачи вы хотели бы решить?

 — Я хотела бы, чтобы всем людям с ампутацией выше колена были доступны электронные протезы и бессрочная реабилитационная помощь. Это облегчило бы жизнь не только им самим, но и их близким. Возможность вернуть людей к активной жизни и работе важна и для государства. Поскольку здоровые люди меньше нуждаются в медицинской поддержке. Идеально, если бы такая помощь предоставлялась по заявительному характеру.

Беседовала Анна Шиховец